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关于印发《珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法》的通知 (ZBGS-2016-52)

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珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法
 
第一章总则
第一条为完善本市基本医疗保险制度,进一步扩大现有基本医疗保险保障项目,满足参保人居家医疗照顾需求,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条本办法所称家庭病床是指开展了基本医疗保险家庭病床服务的社区卫生服务中心及镇卫生院(以下简称家庭病床服务机构)根据参保人病情需要,在其居住场所内开设的病床,由指定医护人员定期上门对其提供检查、治疗和护理等特定性医疗服务。
第三条本市基本医疗保险参保人及家庭病床服务机构适用本办法。
第四条基本医疗保险开展家庭病床服务应考虑方便长期依赖医疗照顾参保人获得连续性医疗服务,以及基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)的合理使用和承受能力,坚持循序渐进、逐步纳入。
 
第二章家庭病床待遇
第五条家庭病床每一建床周期的起付标准按一级医院住院起付标准确定。
第六条参保人在家庭病床发生的核准医疗费用,统筹基金按70%予以支付,并纳入住院核准医疗费用累计。
第七条家庭病床每一建床周期最长为90天,期满后需继续治疗的,应重新申请下一周期。每一社保年度内建床次数最多3次,累计不超过180天。
第八条家庭病床的药品目录、医疗服务设施范围及支付标准按本市基本医疗保险规定执行;诊疗项目根据本市基本医疗保险的规定及《关于印发<珠海市家庭病床服务管理指导意见>的通知》(珠医改领〔2015〕2号)制定(详见附件1)。
 
第三章家庭病床管理
第九条参保人申请开设家庭病床必须同时具备以下条件:
(一)诊断明确、病情稳定、适合医护人员定期上门实施治疗和护理,有近两年来二级(含)以上医疗机构的疾病诊断证明书、门诊诊疗记录(3次以上)或住院记录。
(二)符合以下疾病或情形之一:
1.脑血管意外瘫痪康复期(自发病之日起2年内)。
2.长期卧床并发肺部感染或褥疮。
3.慢性心功能不全三级以上的。
4.需长期卧床休息的骨折(仅限股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨折)。
5.慢性多器官功能衰竭。
6.长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。
7.帕金森氏综合症。
8.恶性肿瘤晚期。
(三)参保人生活自理能力障碍,评价指标达到中度及以上,且到医疗机构连续就诊有困难的(生活自理能力评价指标详见附件2《珠海市基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量表》)。
(四)在建床期间需要至少一名联系人(亲属或委托人)保持通讯和随时联系。
第十条参保人(或亲属)向家庭病床服务机构提出建床申请,填写《珠海市基本医疗保险家庭病床申请表》,并在申请时携带其在医疗机构诊疗的相关资料,包括门诊病历、出院小结、疾病诊断证明书、相关辅助检查报告。家庭病床服务机构根据收治条件及本机构服务能力确定是否建床。确定予以建床的,家庭病床服务机构应通过市基本医疗保险信息系统报市社会保险经办机构登记备案。
参保人每次只能选定一家家庭病床服务机构为其设立家庭病床。
第十一条参保人家庭病床期间因病情需要,须到本市其他定点医疗机构检查、治疗或购药的,由家庭病床服务机构开具他院检查、治疗或购药的申请,参保人他院所发生的核准医疗费用,回其家庭病床服务机构按本办法第六条规定报销。
第十二条设立家庭病床期间,参保人不得再在任何医疗机构同时住院治疗,如因病情需要住院的,应及时办理撤床手续。未办理撤床手续的,住院后所发生的家庭病床费用统筹基金不予支付。
第十三条设立家庭病床期间,参保人不能同时享受普通门诊统筹待遇。
第十四条具备下列情形之一的,家庭病床服务机构应及时为参保人办理撤床手续:
(一)经过治疗和康复后,参保人病情得到治愈或明显好转,经责任医师同意后可以停止治疗或进行间歇性治疗的。
(二)治疗期间,参保人病情出现恶化,家庭病床服务机构现有治疗条件不具备,需转上级医院进行治疗的。
(三)治疗期间,参保人(或亲属)由于自身原因明确要求停止继续治疗或撤床的。
(四)治疗时间达到每一社保年度内治疗期上限的。
(五)治疗期间出现不符合享受基本医疗保险待遇条件的。
第十五条家庭病床撤床时,责任医师或护士应及时指导参保人(或亲属)按有关规定办理撤床手续,并按规定向市社会保险经办机构上传费用结算资料,办理费用结算手续。
第十六条家庭病床达到撤床条件,参保人本人不愿撤去家庭病床的,由家庭病床服务机构请其签约的上级医疗机构2至3名相关专科副主任及以上医师评估,确认达到撤床条件的,其所发生医疗费用从达到撤床条件之日起由参保人个人自理。
家庭病床达到撤床条件,家庭病床服务机构不及时撤床的,由市社会保险经办机构组织专家评估,确认达到撤床条件的,其所发生医疗费用从达到撤床条件之日起由家庭病床服务机构自理。
 
第四章家庭病床费用结算
   第十七条参保人在家庭病床发生的医疗费用,由市社会保险经办机构与家庭病床服务机构每月按日人均定额结算,在定额结算额度内的据实结算,超出定额结算额度的先按定额结算额度结算,年度末再按规定清算。
家庭病床的日人均定额结算标准由市社会保险经办机构根据基本医疗保险基金支出预算,结合上年度各家庭病床服务机构实际医疗费用发生情况,综合考虑基本医疗保险政策调整、上一年度本市医疗消费相关价格指数变动及价格主管部门医疗收费标准调整等影响医疗费用变化的因素拟定,在征求相关家庭病床服务机构意见后,报市社会保险行政部门审核执行。
家庭病床开展第一年的日人均定额结算标准以本市已开展家庭病床服务的医疗机构上一年的实际医疗费用为基础,综合考虑上述影响医疗费用变化的因素后拟定。
第十八条家庭病床服务机构年定额费用按以下方式清算:
(一)92%以内的,据实结算。
(二)92%(含)-96%的,除据实结算外,其92%(含)-96%之间结余费用的50%及96%(含)-100%之间的结余费用支付给家庭病床服务机构。
(三)96%(含)-100%的,除据实结算外,结余费用全部支付给家庭病床服务机构。
(四)100%及以上的,按照定额费用结算。
 
第五章 家庭病床服务机构管理
第十九条家庭病床服务机构为本市基本医疗保险定点医疗机构中,愿意承担本市基本医疗保险家庭病床服务的社区卫生服务中心及镇卫生院。
第二十条愿意承担本市基本医疗保险家庭病床服务的医疗机构,向社会保险经办机构提出申请,市社会保险经办机构根据管理服务的需要,与其签订基本医疗保险家庭病床服务协议,实行协议管理。服务协议文本另行制定和公布。
第二十一条家庭病床服务机构纳入基本医疗保险家庭病床结算的床位数,每一个基本医疗服务组同期管理家庭病床数量不得超过10张床,每家服务机构原则上不超过30张床位。全市家庭病床建床数根据运行情况可实行总量控制,具体由行政部门另行制定。
日均定额是市社会保险经办机构与家庭病床服务机构之间结算家庭病床医疗费用的总指标。家庭病床服务机构要坚持因病施治,不得将指标具体分解到每个参保人。
第二十二条家庭病床服务机构应严格按照家庭病床建床标准为符合条件的参保人建床;并及时为达到家庭病床撤床标准的参保人办理撤床手续。不符合规定的医疗费用,统筹基金不予支付;已支付的,予以追回。
第二十三条家庭病床服务机构应合理诊疗,因病施治,对属于家庭病床服务范围的药品,不得要求参保人外出购药,不得将与参保人病情无关的检查治疗费用纳入统筹支付范围。
第二十四条家庭病床服务机构应按规定为家庭病床参保人建立完整的“家庭病床病历”档案,并将每次诊治明细提供给参保人及上传市社会保险经办机构。
第二十五条家庭病床服务机构应建立与建床数量相适应的家庭病床服务团队,按至少1名具有三年以上临床经验的全科执业医师和1名执业护士组成一个基本医疗服务组。
第六章附则
第二十六条家庭病床的建床条件、待遇等需调整的,由市社会保险行政部门根据基本医疗保险基金收支情况及国家、省的相关政策要求进行调整。
第二十七条本办法由市社会保险行政部门负责解释。
第二十八条本办法自2016年12月1日起施行。
 
附件:1.珠海市基本医疗保险家庭病床诊疗项目范围
2.珠海市基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量表
 
 
附件1
 
珠海市基本医疗保险家庭病床诊疗项目范围
 
基本医疗保险家庭病床诊疗项目应为适宜在家中开展的安全有效的诊疗服务,可涵盖基本医疗、家庭护理、康复治疗和训练、药物配送等。主要包括:
   一、医师查房及家庭病床巡诊。
   二、治疗项目包括肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、鼻饲、针灸、推拿等。
三、检查项目包括:三大常规、心电图、血压测量及其他检验项目(限本机构开展的检验项目)等。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附件2
珠海市基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量表
家庭病床服务机构(公章)     评定人员签名       评定时间: 年月 日
参保人姓名
 
身份证号
 
个人身份
 一档□        二档□
病情描述及诊断
 
项目
评定标准
评分
分值标准
初步测评
得分
复核测评
得分
1、进食
较大和完全依赖
0
 
 
需部分帮助夹菜盛饭
5
 
 
全面自理
10
 
 
2、洗澡
依赖
0
 
 
自理
5
 
 
3、梳洗修饰
依赖
0
 
 
自理(能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须)
5
 
 
4、穿衣
依赖
0
 
 
需一半帮助
5
 
 
自理(系开钮扣、开关拉链和穿鞋)
10
 
 
5、控制大便
昏迷或失禁
0
 
 
偶尔失禁(每周<1次)
5
 
 
能控制
10
 
 
        

项目

评定标准

评分

分值标准

初步测评

得分

复核测评

得分

6 、控制小便

失禁或昏迷或需他人导尿

0

 

 

偶尔失禁( <1 /24 小时; >1 / 周)

5

 

 

能控制

10

 

 

7 、如厕

依赖

0

 

 

需部分帮助

5

 

 

自理

10

 

 

8 、床椅转移

完全依赖别人

0

 

 

需大量帮助( 2 人),能坐

5

 

 

需小量帮助( 1 ),或监护

10

 

 

自理

15

 

 

9 、行走

不能走

0

 

 

在轮椅上独自行动

5

 

 

1 人帮助(体力或语言督导)

10

 

 

独自步行(可用辅助器具)

15

 

 

10 、上下楼梯

不能

0

 

 

需帮助

5

 

 

自理

10

 

 

合 

100

 

 



 
注:此量表满分为100分。得分100分为完全自理,≥61分表示有轻度功能障碍;60-41分表示有中度功能障碍;≤40分表示有重度功能障碍。